Chapitre 5 Item 79 – UE 4 – Altération de la fonction visuelle

Objectifs pédagogiques

Nationaux

  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
    et principes de traitement.

  • Citer sur les particularités chez le sujet âgé.
     

CNEG

  • Connaître et savoir suspecter une endophtalmie postopératoire devant un œil rouget et/ou douloureux dans les suites mêmes tardives d’une chirurgie de la cataracte.

 

La cataracte représente l’une des principales causes de cécité dans le monde et son traitement est uniquement chirurgical en l’état actuel des connaissances. Elle est définie par l’opacification du cristallin et nécessite d’être opérée lorsqu’elle s’accompagne d’un retentissement visuel significatif.

Plus de 95 % des sujets de plus de 65 ans présentent à un degré variable une opacification cristallinienne. Les mécanismes physiopathologiques de la cataracte sont encore incomplètement compris : défaut du catabolisme du glucose, dénaturation protidique avec augmentation de la pression osmolaire et appel d’eau, vieillissement mitochondrial, disparition du glutathion intracristallinien, modification de la composition ionique comme l’augmentation du sodium et du calcium, la diminution du potassium et/ou de l’acide ascorbique.
 

I Facteurs de risque de la cataracte liée à l’âge
 

Le principal facteur de risque de la cataracte est le grand âge. En outre, la cataracte liée à l’âge peut être favorisée par des facteurs généraux, systémiques et locaux.
 

A Facteurs systémiques

 

1 Diabète

Le diabète à lui seul peut induire une cataracte notamment dans sa forme sous-capsulaire postérieure (voir ci-dessous). Il peut aussi précipiter une cataracte liée à l’âge dans sa forme la plus commune, c’est-à-dire cortico-nucléaire.

2 Iatrogénie

Les corticoïdes délivrés de façon prolongée peuvent induire ou favoriser la survenue d’une cataracte comme le diabète.

D’autres traitements notamment les phénothiazines ou l’amiodarone, peuvent induire des dépôts intracristalliniens mais en général peu gênants.

3 Autres

  • Hypoparathyroïdie.

  • Maladie de Steinert.

Ces maladies représentent aussi des causes de cataracte de l’adulte mais elles surviennent en général avant 60 ans.

L’exposition aux UV, aux infrarouges (souffleurs de verre, boulangers) ou aux radiations X ainsi que les électrocutions sont d’autres facteurs de risque connus.

B Facteurs locaux : atteintes oculaires

 

1 Uvéites
Toute forme d’inflammation oculaire chronique peut aboutir à une cataracte (typiquement sous-capsulaire postérieure).
 

2 Traumatismes oculaires
Qu’elle soit externe, accidentelle ou bien secondaire à des interventions endoculaires (cure de glaucome, de décollement de rétine), toute agression oculaire peut précipiter une cataracte.
 

3 Autres associations

  • Glaucome exfoliatif et cataracte.

  • Myopie forte.

  • Tumeurs intra-oculaires.


 

II Diagnostic
 

Le diagnostic confirme la cataracte et son type. Il permet l’inventaire préopératoire.
 

A Signes fonctionnels et circonstances de découverte
 

1 Baisse d’acuité visuelle

Elle est la principale circonstance de découverte. C’est aussi un motif très fréquent de consultation. Classiquement progressive, elle peut altérer préférentiellement la vision de loin ou de près, sinon les deux. Cela peut orienter souvent sur la forme anatomique de la cataracte (corticale, nucléaire ou sous-capsulaire postérieure).

Il s’agit le plus souvent d’une baisse d’acuité visuelle prédominant sur la vision de loin alors que celle de près reste satisfaisante avec une correction adaptée, comme dans la cataracte corticale (voir ci-dessous).
 

2 Autres signes fonctionnels

  • Halos colorés, éblouissement ou photophobie.

  • Diplopie monoculaire (vision d’une image double persistant l’autre œil fermé).

  • Baisse de sensibilité aux contrastes se traduisant par un défaut de vision crépusculaire.
     

Enfin la cataracte peut être découverte de façon fortuite en consultation, notamment lorsqu’elle est très asymétrique et/ou en cas d’évolution très lente.
 

B Signes physiques

L’examen oculaire doit être bilatéral et comparatif.
 

1 Mesure de l’acuité visuelle

Le premier temps comporte la mesure précise de l’acuité visuelle sans correction puis avec correction optimale ou, à défaut, avec un trou sténopéïque.

La mesure de l’acuité visuelle de près donne une bonne idée de la fonction maculaire : une mauvaise vision de près (échelle de Parinaud ou de Snellen) doit faire systématiquement rechercher une maculopathie et principalement une DMLA, dont l’existence pourra limiter le bénéfice d’une intervention.
 

2 Examen du segment antérieur de l’œil

Indispensable, il affirme le diagnostic.

Réalisé avec une lampe à fente (biomicroscope) sans puis après dilatation (en l’absence d’angle étroit).

Il précise le type anatomique suivant le siège des opacités (fig. 5.1) :

sous-capsulaires antérieures ou postérieures (fig. 5.2) ;

 

 

Le type anatomique peut faire suspecter certaines étiologies ; les cataractes liées à l’âge sont souvent cortico-nucléaires, les post-traumatiques souvent sous-capsulaires (antérieures ou postérieures) et les métaboliques (diabétiques, corticothérapie) souvent sous-capsulaires postérieures.

Il permet d’estimer l’intensité de l’opacité, d’évaluer la part de la cataracte dans la baisse d’acuité visuelle :

  • une opacité totale du cristallin, blanche ou ambrée, empêchera l’examen du segment postérieur de l’œil (cataractes dites « obturantes »). À elle seule, la cataracte explique alors une acuité visuelle très réduite ;

  • , une opacité légère et en dehors de l’axe visuel en présence d’une baisse d’acuité importante, devra faire rechercher une autre cause à cette mauvaise vision.

Il permet l’évaluation préopératoire :

  • anticipation des complications per- ou postopératoires éventuelles ;

  • estimation du bénéfice visuel attendu en postopératoire.
     

3 Examen du fond d’œil

L’examen du fond d’œil évalue l’état :

  • de la rétine centrale surtout (recherche de DMLA ou de toute pathologie maculaire pouvant limiter la récupération fonctionnelle visuelle postopératoire) ;

  • du vitré ;

  • de la rétine périphérique ;

  • du nerf optique.
     

4 Examens complémentaires

Le diagnostic de cataracte est clinique, affirmé lors de l’examen à la lampe à fente. Lorsque le diagnostic est porté et si l’indication opératoire est retenue, un calcul d’implant préopératoire (réalisé avec des appareils dédiés, ou grâce à l’échographie en mode A et la kératométrie), associé à une consultation d’anesthésie sont suffisants.

 

- a Calcul d’implant

Il détermine la puissance du cristallin artificiel à implanter. Il est le plus souvent réalisé avec des appareils dédiés, dont le fonctionnement repose sur la combinaison de la mesure de la longueur axiale (par des systèmes d’interférométrie ou optiques) et de la kératométrie (mesure de la puissance optique de la cornée). Pour les cataractes très denses, qui rendent impossible la mesure de la longueur axiale avec ces technologies, cette dernière peut être mesurée avec un échobiomètre ultrasonique en mode A (unidirectionnel).

La réalisation d’une échographie en mode B (bidimensionnelle) est nécessaire lorsque la cataracte est trop opaque et empêche la visualisation du fond d’œil, afin d’éliminer certaines pathologies du segment postérieur (décollement de rétine, tumeur intra-oculaire). Dans certains cas d’autres examens sont demandés avant la chirurgie.

 

- b Examen de l’endothélium cornéen en microscopie spéculaire

Cet examen n’est indiqué qu’en cas de signe d’appel clinique orientant vers une insuffisance cornéenne endothéliale (cornea guttata), état susceptible de se décompenser en postopératoire.

 

- c Examen du champ visuel et explorations rétiniennes (tomographie par cohérence optique, angiographies à la fluorescéine ou au vert d’indocyanine)

Ces examens sont indiqués en cas de discordance entre l’aspect de la cataracte et le trouble visuel. Il s’agit surtout de rechercher des signes évocateurs de DMLA et/ou de glaucome chronique à angle ouvert. Les sujets diabétiques doivent aussi être particulièrement bien examinés en raison du risque d’aggravation postopératoire de la rétinopathie diabétique.


 

III Traitement
 

Le traitement est chirurgical, aucun traitement médicamenteux n’ayant actuellement fait la preuve de son efficacité pour diminuer ou prévenir l’opacification naturelle du cristallin.
 

A Modalités et technique
Le traitement de la cataracte repose donc uniquement sur une prise en charge programmée, non urgente. Celle-ci bénéficie pour les malades notamment âgés de deux progrès importants :

  • la généralisation de l’utilisation d’une technique moderne (dite mini-invasive) qui permet d’écourter à la fois le geste chirurgical et le délai de récupération visuelle après une opération pour cataracte ;

  • l’utilisation de la chirurgie ambulatoire sous anesthésie locale, dans la presque totalité des cas. Elle permet de prendre plus facilement en charge les patients âgés alors que les plus fragiles, ou isolés socialement, continuent de bénéficier d’une hospitalisation classique de 24 à 48 heures.
     

B Technique chirurgicale
Le principe repose sur le retrait du cristallin opacifié et le remplacement de celui-ci par une lentille artificielle intra-oculaire.

La référence actuelle est la phako-éxérèse par émulsification aux ultrasons et la mise en place d’un implant dans le sac capsulaire. La voie d’abord principale est inférieure à 3 mm le plus souvent. La chirurgie se pratique sous anesthésie locale à l’aide de collyres anesthésiques, ou par injections locales péri-oculaires. L’anesthésie générale est devenue exceptionnelle.

La correction de l’aphakie (absence du cristallin naturel) fait donc partie du geste opératoire par l’insertion d’une lentille intra-oculaire. Sa puissance a été calculée à partir des données biométriques du patient (kératométrie et longueur axiale). La plupart des implants sont monofocaux et réglés pour permettre une vision correcte de loin et une certaine vision intermédiaire (légère myopie résiduelle). Cela implique le port de lunettes pour la correction de près et, éventuellement, de loin pour optimiser la possibilité de conduite automobile. On peut aussi utiliser des implants multifocaux pour une bonne vision de loin et de près, mais ils supposent une bonne plasticité cérébrale pour s’y adapter. Par ailleurs, ils peuvent induire parfois des halos colorés et une baisse de la sensibilité aux contrastes, gênants pour les patients.
 

C Indication chirurgicale

L’indication opératoire repose sur l’importance de la gêne visuelle en rapport avec la cataracte.

La limite de 5/10 d’acuité visuelle de loin est souvent utilisée pour prendre la décision d’opérer. Elle peut être plus haute dans certaines situations, notamment pour les patients encore très actifs et/ou conducteurs de véhicules.

Même en cas de pronostic visuel très compromis par atteinte rétinienne évoluée (DMLA, rétinopathie diabétique sévère, myopie forte), la décision chirurgicale peut être prise dans le but principal de permettre à l’ophtalmologiste de suivre et/ou de traiter la pathologie rétinienne en question.

Les contre-indications sont restreintes aux états pathologiques sévères et à une espérance de vie très limitée. Si les troubles cognitifs risquent de compromettre la coopération du patient pendant la chirurgie, il faut en revanche noter que l’intervention permet souvent de récupérer une partie de l’autonomie des personnes âgées.


 

IV Complications opératoires
 

Les complications per- et postopératoires sont variées, quoique rares. Elles doivent être connues du chirurgien, du patient et du médecin traitant non ophtalmologiste. Outre les complications de décubitus liées à l’hospitalisation et réduites depuis la pratique de la chirurgie ambulatoire et le lever précoce, les principales complications sont les suivantes.
 

A Complications peropératoires
 

1 Rupture de la capsule postérieure, issue de vitré et luxation postérieure du noyau cristallinien

Ces complications rares, résultent de lésions des structures péricristalliniennes (capsule cristallinienne, vitré) lors de l’intervention. Leurs survenues justifient une adaptation de la technique (gestes complémentaires de vitrectomie…) et une implantation en un site antérieur au plan capsulaire habituellement utilisé. Rarement une reprise chirurgicale différée peut être justifiée.

Dans ces cas, le taux de complications est plus élevé (endophtalmie, œdème maculaire, décollement de rétine, etc.).
 

2 Hémorragie choroïdienne expulsive

De pronostic redoutable, l’hémorragie choroïdienne expulsive est heureusement devenue rarissime depuis l’avènement de la phako-émulsification qui permet de travailler à globe fermé et donc de limiter rapidement l’extension de l’hémorragie.
 

3 Lésions peropératoires de l’endothélium cornéen

Ces lésions, facilitées par une insuffisance endothéliale préexistante, ne compliquent pas l’acte chirurgical proprement dit. Toutefois, elles peuvent secondairement entraîner un œdème cornéen.
 

B Complications postopératoires précoces
 

1 Infection

L’infection (endophtalmie bactérienne) est la complication précoce la plus redoutable et la plus redoutée des chirurgiens.

Elle est cependant rare : environ 0,1 % des cas. Elle est due à une pénétration peropératoire par le site d’incision des germes présents dans la conjonctive ou sur les paupières. Un nettoyage soigneux du site opératoire immédiatement avant l’intervention permet de limiter le risque d’endophtalmie, mais jamais de l’annuler totalement.

On distingue les endophtalmies précoces, les plus graves, dues à des germes agressifs comme le staphylocoque, le pneumocoque, les streptocoques ou encore les bacilles à Gram négatif, des endophtalmies dites subaiguës ou tardives. Ces dernières peuvent survenir plusieurs semaines ou plusieurs mois après l’intervention et sont dues, le plus souvent, à des germes moins virulents comme Staphylococcus epidermidis et Propionobacterium acnes.

Toute rougeur ou douleur oculaire dans les suites, mêmes lointaines, d’une chirurgie de la cataracte doivent faire évoquer une endophtalmie. L’examen objective alors l’inflammation intra-oculaire avec parfois un niveau de pus dans la chambre antérieure.

Le traitement doit être réalisé en urgence avec une administration d’antibiotiques intravitréenne après prélèvements à visée microbiologique. On associe souvent un traitement par voie générale avec des antibiotiques à bonne pénétration oculaire comme les quinolones, la fosfomycine ou certaines bêtalactamines. Les principaux facteurs de risque de l’endophtalmie sont le diabète et la reprise chirurgicale, même longtemps après la première intervention. Il est désormais recommandé d’utiliser une antibioprophylaxie pré- ou peropératoire systématique. En l’absence d’allergie aux céphalosporines, une injection de céfuroxime en chambre antérieure sera réalisée en fin d’intervention. Dans les cas d’allergie, et uniquement chez les patients à risque, l’antibioprophylaxie repose sur la lévofloxacine per os, donnée la veille puis 2 à 4 heures avant l’intervention.
 

2 Hypertonie oculaire

L’hypertonie oculaire liée à l’inflammation postopératoire et/ou aux corticoïdes donnés dans les suites opératoires est le plus souvent régressive sous traitement adapté.
 

3 Complications mécaniques

Les complications mécaniques par manque d’étanchéité de l’incision principale (hernie de l’iris, lâchage de suture, fuite d’humeur aqueuse) sont devenues exceptionnelles depuis la phako-émulsification sur petite incision.
 

4 Œdème de cornée

L’œdème de cornée, par altération de l’endothélium cornéen, a tendance à se résoudre en quelques semaines sauf si la densité de cellules endothéliales ne permet plus d’assurer l’équilibre hydrique du stroma cornéen. Le trouble cornéen explique la gêne visuelle du patient.
 

C Complications postopératoires tardives
 

1 Opacification de la capsule postérieure

Appelée communément « cataracte secondaire », il s’agit de la complication la plus fréquente. Elle apparaît en général dans les deux à cinq ans après l’opération, et se manifeste par une diminution progressive de l’acuité visuelle. On y remédie en ouvrant la capsule par laser, après dilatation pupillaire par des collyres mydriatiques. Ce geste indolore peut être réalisé lors d’une consultation, sous réserve que l’ophtalmologiste ait l’appareil laser à sa disposition. Après ce soin peu invasif, la récupération visuelle à un niveau antérieur est le plus souvent obtenue en quelques jours.
 

2 Décollement de rétine

Le décollement de rétine reste une des graves complications postopératoires tardives, notamment chez le myope. L’état du fond d’œil doit donc être vérifié avant puis régulièrement au décours de la chirurgie, afin de dépister et traiter toute lésion devancière de décollement.
 

3 Œdème maculaire cystoïde

L’œdème maculaire cystoïde, ou syndrome d’Irvine-Gass, est la première cause de malvoyance chez le pseudophake. Il est diagnostiqué par angiographie ou tomographie en cohérence optique (OCT). Il est assez souvent résolutif en quelques mois avec un traitement médical.
 

4 Œdème de cornée persistant

L’œdème de cornée persistant est plus fréquent en cas d’implantation en chambre antérieure et/ou de dystrophie endothéliale préexistante au geste opératoire. Il est responsable de basse vision, voire de douleur et peut conduire à proposer une greffe de cornée dans les cas les sévères.
 

5 Hypertonie oculaire

L’hypertonie oculaire ou glaucome du pseudophake est devenu plus rare depuis l’utilisation systématique des implants dits de chambre postérieure.
 

D Surveillance des patients opérés de la cataracte

Plusieurs consultations sont nécessaires après une chirurgie de la cataracte. Toutes ont comme objectif principal de détecter une inflammation postopératoire qui doit être considérée, jusqu’à preuve du contraire, comme une endophtalmie bactérienne nécessitant une injection intra-oculaire ± intraveineuse d’antibiotiques, après prélèvement de l’humeur aqueuse ou du vitré pour analyse bactériologique. De même, tout œil rouge ou douloureux après une chirurgie doit faire évoquer ce diagnostic, et doit par conséquent faire adresser le patient au plus vite chez l’ophtalmologiste.

La première consultation réglée a lieu dès le lendemain de l’intervention (vérification de l’étanchéité de l’incision, de la transparence de la cornée). Certains centres réalisent cette consultation le jour même, dans les heures qui suivent l’intervention. La deuxième consultation est habituellement réalisée entre le quatrième et le huitième jour postopératoire (période des endophtalmies les plus agressives). La troisième consultation a généralement lieu à la fin du premier mois postopératoire. Il est souvent possible de prescrire la lunette adaptée (de loin, de près ou les deux) dès cette date. Le patient est ensuite revu dans les 2 mois, puis tous les 3 mois à 6 mois.


 

V Conclusion
 

La généralisation de l’utilisation de la technique de phako-émulsification en micro-incision a permis d’écourter le geste chirurgical et le délai de récupération visuelle rendant l’opération de la cataracte accessible à la majorité des patients âgés.

Les gériatres et les médecins traitants prenant en charge ces patients doivent cependant connaître les principales complications postopératoires – notamment les endophtalmies aiguës – afin de référer le patient sans délai chez l’ophtalmologiste pour lui préserver toutes ses chances.

Fiche de révision ECN

La cataracte est une opacification du cristallin. Elle doit être opérée lorsque de retentissement visuel est important.

Plus de 95 % des sujets de plus de 65 ans ont une opacification du cristallin.

Facteurs favorisants autres que le vieillissement :

  • diabète ;

  • hypothyroïdie ;

  • maladie de Steinert ;

  • exposition aux corticoïdes ou aux rayonnements (UV, X ou infrarouges) ;

  • atteintes oculaires : uvéites, trauma, glaucome, forte myopie, tumeur intra-oculaire.
     

Signes fonctionnels : baisse d’acuité visuelle, halos colorés, éblouissement, diplopie monoculaire, baisse de sensibilité aux contrastes.

Examen : mesure l’acuité visuelle, examen du segment antérieur au biomicroscope qui affirme le diagnostic, examen du fond d’œil ;
il précise le type de cataracte : sous-capsulaire, corticale, nucléaire ; il recherche des signes de pathologie oculaire associée en particulier DMLA.

Indication opératoire : elle repose sur la gêne visuelle : une acuité visuelle de 5/10 est le seuil habituellement utilisé.

Bilan préopératoire : échobiométrie ultrasonique et kératométrie permettant de calculer la puissance du cristallin artificiel à implanter. D’autres examens peuvent être nécessaires en cas de pathologie associée (cornée, rétine).

Traitement :

  • aucun traitement médical n’a montré d’efficacité ;

  • chirurgie : retrait du cristallin (phako-exérèse) par émulsification aux ultrasons et la mise en place d’un implant dans le sac capsulaire ; les implants monofocaux, les plus répandus impliquent le port de lunettes pour corriger une myopie de près.

Complications (elles sont rares) :

  • peropératoires : rupture de la capsule postérieure, hémorragie choroïdienne, lésions de la cornée ;

  • postopératoires précoces : infection (endophtalmie) bactérienne, hypertonie oculaire, œdème de cornée ;

  • postopératoires tardives : opacification de la capsule postérieure, décollement de rétine, œdème maculaire, œdème de cornée.

 

 

 

[1] Ce chapitre ne traite que de la cataracte chez le patient âgé.

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