Nationaux

• Expliquer les concepts de vieillissement pathologique, de polypathologie et de vulnérabilité en gériatrie.

• Décrire les particularités sémiologiques, physiques et psychiques de la personne âgée malade.

• Définir le raisonnement thérapeutique en gériatrie et citer les principales règles générales de prescription chez le sujet âgé.

• Polymédication et iatrogénèse chez la personne âgée.

• Syndrome de fragilité.

 

CNEG

• Définir les termes de vieillissement, vieillesse, gériatrie, gérontologie.

• Définir l’espérance de vie à la naissance, l’espérance de vie à un âge donné et l’espérance de vie sans incapacité.

• Décrire les principaux effets du vieillissement fonctionnel chez l’homme.

• Expliciter, en les illustrant, les notions de vieillissement différentiel entre organes, entre individus, entre espèces.

• Définir le concept de vieillissement réussi.

• Exposer les principes de la prévention au cours du vieillissement.

• Décrire les difficultés et les biais de sélection des études longitudinales dans la description du vieillissement.

Le terme de « personnes âgées » définit une population très hétérogène en ce qui concerne l’âge et l’état de santé. Il y a peu de points communs entre une personne de 70 ans et une de 95 ans ; une génération les sépare. Cette population comporte en majorité des personnes valides, en bonne santé, sans handicap majeur, vivant à leur domicile, mais aussi des personnes ayant des maladies chroniques souvent invalidantes.
La prise en charge de la personne âgée relève d’une approche globale :

• médicale ;

• fonctionnelle ;

• psychologique ;

• sociale.
   

I Pathologies du sujet âgé
 

La fréquence de nombreuses maladies chroniques augmente avec l’âge. Aussi la santé des personnes âgées est le plus souvent caractérisée par les effets du vieillissement auxquels s’ajoutent les effets de certaines maladies chroniques. Lorsque ces maladies entraînent une réduction de l’indépendance fonctionnelle. On parle alors de maladies chroniques invalidantes.
 

A Maladies chroniques et polypathologie
Les maladies chroniques sont des maladies qui ne guérissent pas (ou pas rapidement) et qui durent plusieurs mois ou années. L’Assurance maladie a défini une liste de maladies chroniques ou groupes de maladies dites affections de longue durée (ALD) qui bénéficient d’une prise en charge particulière. Parmi les 9 millions de personnes bénéficiant d’une prise en charge dans le cadre des ALD, plus de la moitié a plus de 65 ans et environ un tiers a plus de 75 ans. La polypathologie est l’association de plusieurs maladies chroniques chez la même personne. Souvent, ces maladies interfèrent les unes avec les autres (symptômes, traitement) (voir encadré). La polypathologie s’accompagne invariablement d’une polymédication qui est associée à un risque iatrogène majoré. D’une façon générale, les dépenses de santé (consultations, recours à l’hospitalisation, dépenses liées aux médicaments) augmentent aussi avec l’âge et avec la présence d’une maladie chronique.

Les principales maladies chroniques qui surviennent au cours du vieillissement sont :

• l’hypertension artérielle qui touche plus de 75 % des personnes âgées ;

• le diabète de type 2 dont la prévalence est supérieure à 10 % après 65 ans ;

• les maladies neurodégénératives : maladie d’Alzheimer (voir items 106 et 129), maladie de Parkinson ;

• les complications de l’HTA et de l’athérosclérose : cardiopathies ischémiques, accidents vasculaires cérébraux, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale athéromateuse ;

• la fibrillation atriale ;

• l’arthrose (voir item 125) ;

• l’ostéoporose (voir item 124) ;

• la dépression (voir item 68) ;

• l’adénome prostatique ;

• la cataracte, la dégénérescence maculaire liée à l’âge (voir items 79 et 127) ;

• les cancers dont 60 % surviennent après l’âge de 75 ans.

La fréquence de la polypathologie augmente avec l’âge. Responsable de symptômes variés, elle rend plus difficile le diagnostic des épisodes médicaux aigus qui peuvent survenir et rend plus complexe le raisonnement médical.

 

 

Exemples de polypathologie et ses conséquences
 

1. Patient de 82 ans ayant un diabète, une hypertension artérielle, une gonarthrose droite, un adénome prostatique et une cataracte avec baisse de l’acuité visuelle

Traitement : metformine 850 mg : 3/j, ramipril 5 mg, indapamide LP : 1/j, alfuzosine : 2,5 mg, paracétamol 2 g/j.

La prise du traitement de ce patient peut être perturbée par la baisse de l’acuité visuelle (risque d’erreur grave : surdosage médicamenteux, hypotension).

Les difficultés à la marche, liées à la gonarthrose, et la baisse de l’acuité visuelle peuvent entraîner un risque de chute majeur la nuit au moment où le patient pollakiurique (adénome prostatique) se rend aux toilettes.

Le traitement chirurgical de la cataracte risque d’être impossible du fait d’une rétinopathie diabétique sous-jacente (hémorragies rétiniennes).

Le traitement d’une poussée aiguë d’arthrose par des AINS est contre-indiqué du fait de l’association IEC-diurétique (risque d’insuffisance rénale aiguë).

Le patient prend plus de 3 médicaments.
 

2. Patiente de 85 ans ayant une maladie d’Alzheimer à un stade modéré, une maladie de l’oreillette (alternance de bradycardie et tachycardie), une ostéoporose, une presbyacousie

La maladie d’Alzheimer complique l’appareillage de la presbyacousie (incapacité à régler l’appareil, troubles de la compréhension ou encore perte de la prothèse auditive) qui elle-même favorise la mauvaise compréhension et la réduction progressive du langage.

Le risque de fracture de l’extrémité supérieure du fémur est très augmenté du fait de l’ostéoporose et des troubles attentionnels de la maladie d’Alzheimer qui favorisent les chutes.

La prescription d’un anticholinestérasique pour la maladie d’Alzheimer est limitée par la maladie de l’oreillette du fait d’un risque accru de bradycardie sévère, sauf à lui poser un stimulateur cardiaque.

 

 

B Épisodes médicaux aigus et autres événements stresseurs
Tout événement stresseur au sens le plus large du terme peut entraîner chez une personne âgée vulnérable une décompensation fonctionnelle. D’une façon générale, la vulnérabilité des personnes âgées provient des effets du vieillissement et des maladies chroniques dont la personne est atteinte. Parmi les événements stresseurs, on trouve les maladies aiguës (maladies infectieuses aiguës, troubles du rythme, déshydratation, douleur…), les traumatismes physiques (chutes, fractures) ou psychiques (agression, conflit, maltraitance…), des facteurs d’environnement (vague de chaleur, changement d’environnement) ou encore des facteurs iatrogènes (introduction d’un nouveau médicament). Par exemple la chirurgie représente un modèle d’événement stresseur réunissant plusieurs facteurs d’agression de l’organisme.

D’une façon générale, pour surmonter un événement stresseur, l’organisme mobilise ses capacités de réserve. Le vieillissement et les maladies chroniques induisent une réduction des capacités de réserve, ce qui expose les personnes à des épisodes de décompensation en cas d’événement stresseur.

Cette chaîne reliant vulnérabilité, stress et décompensation peut être illustrée par des exemples.

 

 

Exemples d’événement stresseurs
 

1. Sujet très âgé, hypertendu et sédentaire

Vulnérabilité de la fonction cardiaque (fonction disatolique) liée au vieillissement et à l’hypertension artérielle ; réduction de l’adaptation à l’effort (sédentarité) ; événement stresseur : survenue d’une fibrillation atriale rapide ; décompensation cardiaque avec insuffisance cardiaque aiguë. Chez un sujet plus jeune, le passage en fibrillation atriale n’aurait pas entraîné une insuffisance cardiaque, car le cœur aurait pu s’adapter aux nouvelles conditions hémodynamiques, notamment en réalisant un meilleur remplissage des ventricules en début de diastole.
 

2. Sujet très âgé ayant une maladie d’Alzheimer au stade léger et une presbyacousie

Vulnérabilité du cerveau liée aux effets du vieillissement sur le cerveau, à la maladie d’Alzheimer au stade débutant et à une presbyacousie ; événement stresseur : chute de sa hauteur, fracture du col du fémur, douleur ; décompensation cognitive aiguë sous la forme d’une confusion mentale. La même chute chez un sujet plus jeune n’aurait pas entraîné de fracture ou de confusion mentale.
 

3. Sujet très âgé vivant seul ayant une cataracte, un mauvais état nutritionnel et un amaigrissement récent de 4 kg en 2 mois et une dépression

Vulnérabilité de la marche et de l’équilibre liée au vieillissement et à une dénutrition avec sarcopénie ; événement stresseur : grippe, entraînant une asthénie, une fièvre et une déshydratation ; décompensation posturale et viscérale : en se levant la nuit, il fait une chute et reste au sol plusieurs heures sans pouvoir se relever. Il est découvert le matin dans un état critique et a été hospitalisé en urgence en hypothermie et choc circulatoire. Chez un sujet plus jeune la même grippe n’aurait pas entraîné de chute ou de défaillance viscérale.

 

 

Les épisodes médicaux aigus peuvent entraîner la décompensation d’une ou de plusieurs fonctions organiques. Chez un sujet âgé, l’un des risques est la survenue du phénomène dit « de cascade » dans lequel une affection aiguë provoque des décompensations organiques en série. Au maximum est réalisé un état de défaillance multi-organe dont le pronostic est sombre.

Certains organes sont particulièrement touchés par le vieillissement, certaines fonctions décompensent facilement et sont particulièrement impliquées dans la cascade : la fonction cérébrale corticale (confusion, dépression) et sous-corticale (régression psychomotrice), la fonction cardiaque, la fonction rénale et l’état nutritionnel (déshydratation, dénutrition).

Les épisodes médicaux aigus les plus fréquents chez les sujets âgés sont les infections bactériennes respiratoires ou urinaires, les déshydratations, les anémies, les troubles du rythme cardiaque (fibrillation auriculaire), les décompensations cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux, les effets secondaires des médicaments (pathologie iatrogène).

 

Exemples de cascades gériatriques fréquentes :

• 1. Anémie par saignement chronique d’un ulcère gastroduodénal indolore (sémiologie atypique) entraînant une décompensation cardiaque globale (myocarde vieillissant) avec hypotension artérielle qui entraîne une thrombose carotidienne (sténose athéromateuse asymptomatique) et un accident vasculaire cérébral ischémique ou une ischémie aiguë de jambe (artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec sténose serrée).

• 2. Épisode dépressif non diagnostiqué entraînant une anorexie prolongée qui entraîne une déshydratation globale (rein vieillissant) et une fonte musculaire aggravant la sarcopénie (muscle vieillissant). L’ensemble du tableau est révélé par une chute avec fracture de l’extrémité supérieure du fémur.

• 3. Une infection bronchopulmonaire ou bien une simple grippe entraînant une décompensation cardiaque (par exemple sur une pathologie cardiaque sous-jacente comme une cardiopathie ischémique), qui entraîne une insuffisance rénale, elle-même responsable d’une augmentation des concentrations sériques des médicaments (digoxine, ofloxacine, amoxicilline…) et un syndrome confusionnel.

C Maniement des médicaments chez les personnes âgées
 

• 1 Pharmacologie des médicaments chez les personnes âgées
Le métabolisme des médicaments est modifié au cours du vieillissement. Les principales modifications physiologiques et cliniques liées à l’âge qui perturbent le métabolisme des médicaments sont les suivantes :

• la diminution de la filtration glomérulaire et du flux sanguin rénal. Après 75 ans, 50 % de la population a une clairance de la créatinine estimée selon la formule de Cockcroft et Gault entre 30 et 60 mL/min ce qui correspond à une insuffisance rénale modérée. Il faut donc toujours avoir une estimation de la fonction rénale avant de prescrire un médicament à élimination rénale chez les sujets âgés ; si l’estimation du débit de filtration glomérulaire par la formule MDRD est pertinente pour le diagnostic d’insuffisance rénale, l’estimation de la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft reste d’actualité, notamment pour les précautions d’utilisation des médicaments relatives à la fonction rénale ;

• la diminution du volume de distribution des médicaments chez les sujets âgés de faible poids. Le risque est une augmentation de la concentration plasmatique des médicaments si l’on prescrit des doses usuelles chez des sujets de poids inférieur à 50 kg ;

• l’hypoalbuminémie lors des états inflammatoires et/ou en cas de dénutrition, qui perturbe la pharmacologie des médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques ;

• la diminution du nombre ou de l’affinité des récepteurs tissulaires aux médicaments ou des systèmes enzymatiques (cytochrome P450) ;

• les modifications de répartition de la masse maigre et de la masse grasse avec augmentation de celle-ci avec le vieillissement, ce qui nécessite d’adapter la posologie des médicaments lipophiles ;

• la diminution de l’acétylcholine cérébrale, neuromédiateur jouant un rôle majeur dans le fonctionnement cérébral, en particulier les processus mnésiques, et expliquant la fréquence des effets adverses des anticholinergiques chez les personnes âgées.

Le tableau 6.1 montre quelques exemples de médicaments d’utilisation courante dont il faut ajuster la posologie avec soin chez les sujets âgés.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• 2 Principaux effets secondaires des médicaments survenant chez les personnes âgées
Les effets indésirables des médicaments sont responsables d’environ 10 % des hospitalisations des sujets âgés. Ils peuvent être en rapport avec :

• un surdosage médicamenteux (posologie inadaptée au poids, à la fonction rénale ou à l’état d’hydratation du patient) ;

• des associations médicamenteuses déconseillées ;

• un traitement trop long ;

• un manque de surveillance ;

• des erreurs d’observance ;

• mais surtout un changement d’état du patient passé inaperçu (dénutrition, déshydratation, infection, syndrome inflammatoire…).

Certaines manifestations sont typiques : hémorragies sous anticoagulants, hypotension orthostatique sous diurétiques, d’autres sont beaucoup moins évocatrices d’emblée : chutes, confusion, anorexie…

La règle est de suspecter un accident iatrogène devant tout tableau clinique pour lequel il n’est pas trouvé rapidement une cause organique.

Quelques exemples classiques de iatrogénie médicamenteuse :

• insuffisance rénale aiguë par association d’IEC, de diurétiques et d’AINS chez un patient déshydraté ;

• troubles digestifs chez un patient traité par digoxine à trop forte dose (taux plasmatique > 0,9 ng/mL) ;

• hématome intracérébral survenant chez un patient traité par antibiotique à large spectre pour une pneumopathie et qui a un traitement anticoagulant oral pour une fibrillation atriale ;

• syndrome parkinsonien chez un patient dément et agité qui a reçu des neuroleptiques ;

• troubles de la mémoire et hypotension orthostatique chez un malade déprimé traité par un antidépresseur tricyclique.

Les facteurs favorisant la iatrogénie sont un nombre élevé de médicaments, une mauvaise observance, une surveillance des traitements non prescrite ou non effectuée, le changement d’état du patient.

Plusieurs études ont montré que 40 à 60 % des effets indésirables des médicaments qui surviennent chez des personnes âgées sont évitables, c’est-à-dire qu’ils sont associés à une prescription non optimale qui a pu jouer un rôle dans la survenue de l’effet indésirable.
 

• 3 Prévention des effets indésirables des médicaments
La prévention des effets indésirables des médicaments est un objectif majeur chez les patients âgés.

La démarche DICTIAS, construite à partir des facteurs d’évitalibité des effets indésirables des médicaments, propose 7 questions qu’il faut se poser avant de prescrire un médicament chez une personne âgée (tableau 6.2). Elle peut être aussi utilisée pour réviser l’ordonnance, c’est-à-dire analyser de façon critique l’ordonnance d’une personne âgée, et la modifier si nécessaire. Cette démarche permet d’optimiser le traitement en réfléchissant pour chaque médicament sur le diagnostic, le bénéfice attendu et la sécurité de son emploi. Lorsque pour un médicament, on répond « Non » à une ou plusieurs questions de la grille, il faut s’interroger sur l’arrêt ou la modification de dose ce médicament. Il faut compléter la juste prescription par une éducation du patient et de son entourage sur l’ordonnance finale retenue (à quoi sert chaque médicament, quand le prendre, pendant combien de temps, quelle surveillance ?).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• 4 Omission de médicaments utiles chez les personnes âgées
Une riche littérature scientifique montre une large sous-utilisation de médicaments recommandés par les guides de bonne pratique chez les sujets âgés, avec le plus souvent une diminution associée à l’avance en âge de l’utilisation de certains médicaments, même lorsqu’on prend en compte les contre-indications. Il en résulte une perte de chance pour ces patients. Parmi les classes médicamenteuses largement sous-utilisées figurent :

• les anticoagulants oraux dans la fibrillation atriale ;

• les bêtabloquants dans l’insuffisance cardiaque et dans les suites de l’infarctus du myocarde ;

• les antiagrégants et les statines dans l’athérosclérose cliniquement parlante et le diabète ;

• les traitements de l’ostéoporose.

Les raisons qui expliquent la moindre utilisation de ces traitements chez les sujets âgés sont nombreuses : crainte d’effets indésirables, mais aussi fausses idées ou défaitisme concernant les effets des médicaments chez les sujets âgés.

 

II Vulnérabilité – Fragilité – Syndromes gériatriques
 

La vulnérabilité et la fragilité sont deux concepts proches qui décrivent bien la situation de santé des personnes très âgées. La vulnérabilité décrit la notion de points de faiblesse. La fragilité décrit la notion d’un équilibre précaire qui peut rapidement évoluer vers un pronostic défavorable, c’est-à-dire dans le contexte de la gériatrie une décompensation fonctionnelle aiguë, une perte d’autonomie ou une entrée en institution.

La vulnérabilité et la fragilité d’une personne peuvent résulter des effets de plusieurs facteurs : vieillissement, maladies chroniques et/ou maladies anciennes ayant occasionné des séquelles, médicaments, facteurs d’environnement, facteurs sociaux ou psychologiques.

Ces facteurs sont tous variables d’une personne âgée à l’autre si bien que le degré de vulnérabilité/fragilité dans la population âgée est lui aussi variable. On décrit des :

• personnes âgées dites « robuste » ou non fragiles, caractérisées par un vieillissement réussi ;

• des personnes préfragiles ;

• des personnes fragiles, à la merci d’une évolution défavorable vers une dépendance croissante ;

• des personnes fortement dépendantes, vivant en institution ou bénéficiant de soins au domicile.
   

A Marqueurs de fragilité
Les marqueurs de la fragilité ont été établis à partir d’études épidémiologiques comme les facteurs de risque d’une évolution vers la perte d’autonomie ou une entrée en institution. Ces études ont été réalisées chez des personnes âgées vivant au domicile et capables de se déplacer, si bien que ces marqueurs ne sont applicables que sur des populations de ce type.

Les critères de Fried permettent de décrire parmi la population 3 niveaux de fragilité en fonction des paramètres suivants.

 

Critères de la fragilité des sujets âgés selon Fried

1. Perte de poids involontaire > 4,5 kg en 1 an.

2. Force de préhension inférieure au 20e percentile pour le sexe et l’indice de masse corporelle.

3. Sentiment de fatigue et d’épuisement.

4. Vitesse de marche sur 4,5 m inférieure au 20e percentile pour le sexe et la taille.

5. Sédentarité.

 

 

Les personnes sont considérées comme non fragiles ou robustes si aucun critère n’est rempli, et elles sont considérées comme fragiles si 3 ou plus de ces critères sont remplis. Entre les deux, elles sont considérées comme préfragiles. La vitesse de marche (< 0,60 m/s) semble être l’élément déterminant le plus important de la fragilité. Il prédit à lui seul la mortalité.

Le repérage de la fragilité est un enjeu important pour la prévention chez les personnes âgées. Chez les personnes âgées fragiles la mise en œuvre d’interventions de santé peut prévenir ou retarder un déclin de l’autonomie et l’entrée en institution. Ces interventions sont de type multifactoriel et visent à agir sur les risques particuliers identifiés par l’évaluation gérontologique standardisée (voir ci-dessous).
 

B Syndromes gériatriques et évaluation gériatrique standardisée
 

• 1 Syndromes gériatriques
Les syndromes gériatriques sont des situations pathologiques fréquentes chez les sujets âgés fragiles. Leur fréquence augmente avec l’âge et ils se rencontrent préférentiellement chez les personnes âgées. Ces syndromes représentent une cause importante d’hospitalisation des personnes âgées. Ils résultent habituellement d’interactions plurifactorielles et complexes entre :

• des facteurs de vulnérabilité au rang desquels figure le vieillissement, mais aussi certaines maladies chroniques ou certains facteurs d’environnement ;

• et des facteurs précipitants ou stresseurs.

Les syndromes gériatriques ont aussi une particularité évolutive : ils exposent le sujet âgé à une perte fonctionnelle et une entrée en institution.

Parmi les principaux syndromes gériatriques, on peut citer :

• la dénutrition protéino-énergétique ;

• la déshydratation ;

• les chutes répétées ;

• la confusion mentale ;

• les troubles cognitifs chroniques (démences) ;

• la dépression ;

• la perte d’indépendance fonctionnelle ;

• les escarres de pression.

Leur prise en charge impose la recherche des facteurs impliqués pour corriger/améliorer ceux qui sont modifiables. L’exemple de la prise en charge des chutes répétées est à ce titre particulièrement illustratif (voir item 128). Il est important aussi de repérer les personnes âgées les plus à risque de développer des syndromes gériatriques car la correction de facteurs modifiables peut avoir une action préventive de ces syndromes.

Par ailleurs, ces syndromes gériatriques doivent être pris en compte pour la prise en charge d’autres pathologies : par exemple la décision d’entreprendre un traitement lourd (chirurgie cardiovasculaire majeure, traitement anticancéreux…) peut être influencée par l’existence d’un ou plusieurs syndromes gériatriques.

• 2 Évaluation gériatrique standardisée
Plusieurs instruments ont été développés pour identifier les syndromes gériatriques les plus fréquents et les patients les plus à risque de développer ces syndromes. Ces instruments facilitent le travail des cliniciens car ces syndromes ne sont pas toujours faciles à identifier. Le regroupement de ces instruments forme l’évaluation gériatrique standardisée. Une tendance actuelle est d’utiliser des tests courts dits de screening, qu’il faut compléter par des tests plus longs et plus précis si le test de screening est anormal.

Le tableau 6.3 présente quelques instruments de l’évaluation gériatrique standardisée et les syndromes gériatriques qu’ils aident à identifier. Si le choix des instruments peut varier en fonction des équipes, le principe général reste le même.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III Présentation des maladies du sujet âgé
 

La présentation clinique de certaines maladies peut être trompeuse chez les sujets âgés. Certains symptômesconsidérés comme caractéristiques chez le sujet jeune peuvent être atypiques ou absents chez les malades âgés :

• la douleur thoracique peut être absente dans les syndromes coronaires aigus ;

• la fièvre peut manquer dans les infections ;

• une défense remplace souvent la contracture abdominale dans les péritonites ;

• la tristesse peut manquer dans le tableau d’épisode dépressif majeur ;

• la douleur typique de l’ulcère gastroduodénal est souvent absente, remplacée par une anorexie ;

• la confusion mentale est parfois la seule manifestation clinique d’une rétention urinaire ou d’une subocclusion sur fécalome ;

• les râles de type ronchus peuvent être le seul signe auscultatoire d’un foyer de condensation pulmonaire ;

• la polypathologie complique l’interprétation des symptômes inhabituels :

• la survenue d’une douleur aiguë chez un patient douloureux chronique,

• une confusion mentale ou une majoration des troubles cognitifs chez un patient dément,

• des douleurs abdominales chez un sujet âgé souffrant de constipation chronique.

Les signes cliniques sont le plus souvent des signes généraux aspécifiques : asthénie, anorexie, malaise général… communs à bon nombre de maladies, alors que les signes fonctionnels à valeur d’orientation sont mal exprimés ou banalisés, car attribués au vieillissement ou à une affection chronique commune.

L’examen du malade âgé est parfois rendu difficile du fait de déficiences fréquentes : hypoacousie, diminution de l’acuité visuelle, troubles mnésiques, détérioration des fonctions cognitives, enraidissements articulaires… Le médecin doit tenir compte de ces difficultés et adapter sa technique d’examen aux possibilités du malade. Certaines précautions améliorent la communication médecin-malade (tableau 6.4). Souvent l’interrogatoire soigneux de l’entourage est nécessaire pour reconstituer une histoire médicale complexe chez un malade âgé ayant des troubles cognitifs.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Les signes biologiques peuvent être différents :

• absence d’hyperleucocytose en cas d’infection patente chez des sujets dont les défenses immunitaires sont réduites ;

• créatininémie « normale » chez des sujets très âgés et dénutris en dépit d’une insuffisance rénale significative ;

• CRP très élevée (> 100 mg/L) en cas d’infection bactérienne simple – pneumonie, infection urinaire parenchymateuse – et restant plus longtemps élevée que chez l’adulte jeune ;

• les valeurs normales de la ferritinémie de la femme âgée sont plus hautes que celles de la femme jeune ;

• la pression partielle en O2 du sang artériel diminue avec l’âge ;

• le taux plasmatique du BNP augmente avec l’âge, ainsi que le seuil retenu pour le diagnostic d’insuffisance cardiaque.

Ces différentes particularités expliquent que la pratique de la médecine chez des personnes très âgées est souvent plus difficile et plus complexe que chez les personnes plus jeunes. Toutefois, la connaissance des particularités de la sémiologie dans le grand âge et une démarche clinique soigneuse et attentive permettent de faire face de façon appropriée à la complexité des situations rencontrées.

 

IV Particularités psychologiques
 

La crainte de la mort, l’angoisse et la dépression constituent la toile de fond du psychisme de la personne âgée malade. La personne âgée a conscience que le terme de son existence approche. La mort n’est plus pour lui un destin général et abstrait mais un événement propre et personnel, source d’angoisse parfois majeure. Cette peur est exacerbée par la survenue de la maladie, car il sait très bien qu’il suffit d’un grain de sable pour compromettre son équilibre précaire. Par ailleurs, la maladie est souvent l’occasion d’une prise de conscience du vieillissement plus ou moins dénié jusque-là. La personne peut alors brusquement se laisser-aller, même à l’occasion d’une maladie en apparence bénigne, adoptant volontiers des conduites de fuite où dominent les caractéristiques suivantes :

• la régression avec ralentissement psychique, confusion, troubles de la marche, incontinence…

• la recherche de maternage et le glissement vers un état de dépendance ;

• le refuge dans la maladie, notamment chez les plus isolés affectivement dont le statut de malade constitue la preuve de leur existence et invite à ce que l’on s’occupe d’eux.

La dimension relationnelle est donc indispensable lors de la prise en charge de ces personnes. Il est essentiel de renvoyer à la personne âgée une image positive de sa condition d’individu à part entière et de son état de santé, afin d’améliorer la perception de sa propre image :

• il faut le plus vite possible donner des explications claires sur l’état de santé et le projet thérapeutique que l’on met en place ;

• il faut indiquer la durée probable de séjour à l’hôpital et aider la personne âgée à organiser son projet de vie à la sortie de l’hôpital.

La qualité de la relation dépend beaucoup de la représentation que le soignant a lui-même de la vieillesse. Si le vieillissement n’est envisagé que par rapport à la « norme adulte », il ne peut apparaître qu’en négatif, ce qui expose à des comportements de rejet ou, à l’inverse, de maternage. Si cette vision prévaut, le risque d’échec de la prise en charge est majeur, quelle que soit la valeur de la technique mise en place.

 

V Spécificités de la prise en charge gériatrique
 

La prise en charge gériatrique est globale. Elle prend en compte non seulement le diagnostic et le traitement des pathologies aiguës et chroniques mais aussi la prévention des complications, le retentissement fonctionnel de ces pathologies, la conservation de l’autonomie et le devenir social du patient. Le projet de soins doit intégrer toutes ces données.
 

A Démarche diagnostique et thérapeutique
Devant la multiplicité des diagnostics qui peuvent être posés chez un même patient, une hiérarchisation est nécessaire.

Il faut privilégier les diagnostics « rentables » et les thérapeutiques qui peuvent aboutir à une amélioration réelle de l’état de santé et de la qualité de vie du patient au prix de risques acceptables :

• l’intervention sur une arthrose de hanche, sur une cataracte ou la pose d’un stimulateur cardiaque ;

• l’appareillage d’une hypoacousie permet de lutter contre l’isolement social et la perte progressive du langage ;

• le traitement de la dépression, de la douleur, de la constipation.

Certaines investigations sont en revanche discutables : dépistage systématique d’une hypercholestérolémie après 80 ans, scanner ou IRM à la recherche de métastases chez un patient cachectique ayant un cancer incurable, diagnostic du cancer de la prostate in situ asymptomatique…

Dans le cadre de cette démarche diagnostique et thérapeutique, il est important de faire participer le patient et sa personne de confiance aux choix, car ils peuvent avoir des préférences personnelles. Bien évidemment, le consentement du patient au projet de soins est indispensable.

B Démarche préventive
La prévention est une dimension importante mais négligée de la santé des personnes âgées. Il faut porter une grande attention aux situations à risque de complications et aux traitements à visée préventive : traitement de l’hypertension artérielle, traitement anticoagulant de la fibrillation atriale, traitement antiagrégant plaquettaire et statines en cas d’athérosclérose ou de diabète, traitement optimal de l’insuffisance cardiaque chronique, diagnostic et traitement de l’ostéoporose.

Par ailleurs, il est important de prescrire les vaccinations recommandées chez les personnes âgées : rappels dTpolio et vaccination grippale tous les ans pour tous ; vaccination contre le pneumocoque chez les personnes âgées ayant une insuffisance cardiaque ou respiratoire ou vivant en institution ; vaccination contre le zona entre 65 ans et 75 ans.

Enfin dans les collectivités gériatriques, l’hygiène et la vaccination grippale du personnel participent à la prévention des maladies infectieuses.

C Liaison avec le domicile
Le mode de vie du patient et son environnement doivent être déterminés afin d’évaluer ses besoins et de mettre en œuvre les aides et les soins nécessaires.

La prise en charge gériatrique repose sur l’intervention coordonnée de toute une équipe, associant : médecins, infirmiers, aides-soignants, masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes, assistants sociaux, diététiciens, psychologues et auxiliaires de vie, en fonction des handicaps.

Le soutien ou le retour au domicile d’un malade âgé présentant des incapacités ne se réduit pas à une ordonnance. C’est un projet de soins et de vie impliquant le patient, son aidant familial et les différents intervenants qui auront à travaillerensemble à cette prise en charge.

Dans ce contexte, la liaison hôpital-médecin traitant-soins à domicile est essentielle pour que les soins prodigués à l’hôpital soient poursuivis :

• le médecin traitant doit être averti de la sortie du patient et des modifications thérapeutiques qui ont été faites pendant l’hospitalisation ;

• le patient et son entourage doivent être avertis du rôle et de l’utilité des traitements, des effets secondaires des médicaments prescrits et des symptômes devant faire appeler le médecin traitant. Ce sont les bases de la bonne prescription que l’on doit appliquer aux patients âgés et à leur entourage.

VI Conclusion
 

La prise en charge du patient âgé repose sur une démarche globale qui prend en compte les particularités sémiologiques et les risques de décompensation fonctionnelle. Elle assure une prévention des complications médicales et psychologiques ainsi que de la perte d’autonomie. Il s’agit d’une démarche positive qui exclut tout fatalisme souvent invoqué du seul fait du grand âge.