Chapitre 10 Item 106 – UE 4 – Confusion, démences

Objectifs pédagogiques

Nationaux

  • Diagnostiquer un syndrome confusionnel, savoir évoquer un hématome sous-dural chronique.

  • Diagnostiquer un syndrome démentiel, une maladie d’Alzheimer.

  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient en abordant les problématiques techniques,
    relationnelles, éthiques, organisationnelles consécutives à l’évolution de la maladie.

CNEG
Confusion et démences

  • Décrire les modifications anatomiques et neurobiologiques caractérisant le vieillissement cérébral.

  • Citer les facteurs de risque de la désafférentation sensorielle et sociale dans le fonctionnement cérébral.

  • Définir en les différenciant états confusionnels et syndrome démentiel.

  • Décrire les principes de la prise en charge en urgence d’un syndrome confusionnel.

  • Citer les principales étiologies d’un état confusionnel du sujet âgé.

Un bon fonctionnement cérébral est fondamental pour l’autonomie des personnes âgées. Le maintien des stimulations par les afférences sensorielles et sociales y contribue. La confusion mentale correspond à un dysfonctionnement aigu ou subaigu cérébral favorisé par une cause somatique ou psychologique. La prise en charge appropriée du facteur déclenchant fait régresser la confusion mentale. La confusion mentale est une urgence médicale du fait des pathologies qui déclenchent la confusion, dont certaines peuvent engager le pronostic vital, mais aussi du fait de ses conséquences (déshydratation, rupture médicamenteuse, chutes et fractures, etc.). L’hospitalisation est le plus souvent nécessaire. La distinction entre confusion et démence (état d’altération progressive et le plus souvent irréversible des fonctions cognitives) est une étape majeure de la démarche diagnostique, la population présentant un syndrome démentiel étant celle la plus à risque de confusion mentale. L’identification d’un syndrome démentiel sous-jacent est d’autant plus difficile que cet état peut être méconnu et que la confusion mentale en sera alors le mode de révélation. Il est donc impératif de revoir ces patients, qui ont présenté un état confusionnel, à distance de cet épisode pour évaluer leur fonctionnement cognitif. La confusion mentale est fréquente dans la population âgée et constitue un exemple typique de syndrome gériatrique.

 

I Vieillissement cérébral
 

L’étude du vieillissement cérébral est complexe car il est difficile de faire un lien précis entre les constatations anatomiques, histologiques, neurochimiques, vasculaires et fonctionnelles.
 

A Modifications structurales

Le poids du cerveau diminue après la cinquantaine d’environ 2 % par décennie. Il se constitue donc une atrophie corticale à prédominance frontotemporale. De ce fait, le rapport LCR/volume crânien augmente. L’imagerie cérébrale montre souvent une dilatation des ventricules, un élargissement des sillons corticaux et une légère atrophie corticale associés au vieillissement normal.

Une diminution du nombre de neurones est surtout constatée dans le cortex frontotemporal, l’amygdale et le locus niger. Les neurones se chargent progressivement de lipofuschine, pigment résultant d’une dégradation des organites intracellulaires, qui peut représenter 10 à 15 % du volume cellulaire. Le nombre de plaques séniles, constituées de débris neuritiques et de substance amyloïde dans les espaces intercellulaires, augmente avec l’âge. Les plaques séniles et la perte cellulaire étant retrouvées en très grande quantité dans la maladie d’Alzheimer, la question d’un continuumentre le normal et le pathologique se pose.
 

B Modifications neurochimiques

Les systèmes de neurotransmission monoaminergiques sous-corticaux sont inégalement sensibles au vieillissement. L’activité du système dopaminergique de la voie nigrostriée diminue au cours du vieillissement. Les enzymes assurant la synthèse des neurotransmetteurs et le nombre de leurs récepteurs diminuent. À l’inverse, les enzymes d’inactivation telles que la monoamine-oxydase (MAO) ou cathécol-o-méthyl-transférase (COMT) augmentent. Les systèmes noradrénergique et sérotoninergique sont peu modifiés. Le système cholinergique est très influencé par l’âge. La concentration de l’enzyme de synthèse, la choline acétyltransférase (CAT) diminue dans le cortex frontal, temporal et dans l’hippocampe. L’activité du système gabaergique baisse avec l’âge. L’activité de la glutamate décarboxylase diminue et les récepteurs aux benzodiazépines liés aux récepteurs GABA sont enfin modifiés.
 

C Modifications vasculaires

La circulation cérébrale est préservée en priorité, quel que soit l’état circulatoire général. Le débit sanguin cérébral global évolue peu avec l’âge chez le sujet normal. Les techniques d’exploration TEMP (tomographie par émission monophotonique) et TEP (tomographie par émission de positrons) qui étudient la circulation corticale locale montrent qu’il existe une concordance entre l’activité intellectuelle et le débit sanguin cortical correspondant à la zone activée. Lorsqu’elle est observée, la baisse du débit sanguin cérébral, local ou global, serait donc plutôt la conséquence que la cause intrinsèque du vieillissement cérébral.


D Performances intellectuelles

Le vieillissement cognitif est hétérogène. Certains sujets conservent un haut niveau de performance, d’autres non. Chez les sujets qui subissent des modifications, toutes les capacités n’évoluent pas parallèlement. Les capacités habituellement conservées sont :

  • intelligence cristallisée : intelligence globale, stock lexical ;

  • la capacité de comparaison et de confrontation avec des expériences antérieures ;

  • le langage ;

  • créativité artistique.

Les capacités susceptibles de diminuer sont :

  • intelligence fluide : raisonnement inductif ;

  • mémoire d’acquisition ou d’apprentissage ;

  • vitesse d’exécution et de réponse ;

  • les capacités attentionnelles.


E Vieillissement cérébral et contexte culturel, psychoaffectif et sensoriel

Le vieillissement cérébral est influencé par le contexte culturel, psychoaffectif et sensoriel.
 

1 Contexte culturel

Un niveau d’éducation élevé favorise le maintien des performances intellectuelles, surtout si le sujet conserve un intérêt pour la lecture, les informations et la nouveauté.
 

2 Contexte psychoaffectif

La famille joue un grand rôle dans l’équilibre affectif du sujet âgé, mais les relations interfamiliales sont de qualité variable. Certains sujets font le vide autour d’eux alors qu’ils ont de la famille ; d’autres, sans famille, sont remarquablement entourés. Le veuvage est un facteur objectif d’isolement. Le niveau des performances mentales varie en fonction du contexte psychoaffectif et des traitements psychotropes prescrits en cas de troubles psychoaffectifs (dépression, anxiété, insomnie).


• 3 Contexte sensoriel

Les déficiences visuelles et auditives diminuent la qualité des afférences sensorielles. La répercussion de ces atteintes est triple :

  • diminution des informations arrivant au cerveau, mauvais traitement de l’information faisant entrer en mémoire des informations erronées ;

  • repli sur soi. Certains sourds développent également des troubles caractériels avec méfiance et idées de persécution ;

  • syndrome de Charles Bonnet : hallucinations visuelles pures, muettes, représentant des personnages, des paysages, donnant une impression de réalité, favorisées par la pénombre. Elles sont critiquées par le sujet et réduites par un bon éclairage.


• 4 Stimulation cognitive et activité physique

Au contraire, des programmes de stimulation cognitive se sont montrés capables de maintenir, voire d’améliorer les fonctions cognitives chez des sujets âgés en bonne santé, alors que les sujets contrôles non soumis à ces programmes présentaient une diminution de leurs capacités au cours du temps. De façon similaire, des programmes d’activité physique chez des sujets âgés en bonne santé ont aussi un effet positif sur les fonctions cognitives.

Au total, le vieillissement cérébral est un phénomène dans lequel interviennent plusieurs mécanismes. Le sujet âgé peut présenter un cerveau fragilisé, des capacités sensorielless amoindries et un organisme plus sensible au stress. Ces données expliquent la plus grande fréquence avec l’âge des troubles du comportement et des perturbations idéo-affectives.

 

II Confusion mentale du sujet âgé : stratégie clinique
 

La confusion mentale encore appelée syndrome confusionnel aigu (ou delirium) correspond à un état de faillite temporaire et réversible du fonctionnement cérébral. Le dysfonctionnement cérébral est secondaire à une cause organique, métabolique, toxique, psychologique. La disparition de la cause permet le plus souvent mais dans un délai variable, le retour à l’état antérieur en particulier si les fonctions cognitives préalables du sujet étaient normales.

La survenue d’une confusion mentale n’est pas spécifique de la personne âgée. À n’importe quel âge, une infection sévère, une addiction à l’alcool, une déshydratation peuvent entraîner des perturbations cérébrales. Toutefois, du fait du vieillissement cérébral et parfois de maladies neurodégénératives sous-jacentes (ex. : maladie d’Alzheimer) ou d’autres lésions cérébrales (séquelles d’accident vasculaire par exemple), le cerveau du sujet âgé est plus fragile et vulnérable face aux agressions physiques ou psychiques.
 

A Diagnostic de confusion mentale

La confusion mentale associe des troubles cognitifs, une perturbation de la conscience de soi et de son environnement, des troubles de la vigilance et parfois des manifestations psychiatriques et comportementales :

  • : ils associent des troubles de la mémoire, de l’attention et du langage. Cela se traduit par les troubles d’orientation temporospatiale et des propos incohérents ;

  • : ils comportent a minima une tendance à l’inversion du cycle veille-sommeil, au maximum un endormissement profond ou une insomnie prolongée ;

  • : crises d’angoisse aiguës, agitation psychomotrice incontrôlable avec agressivité, illusions, voire hallucinations (confusion hyperactive) ; ou au contraire profonde apathie éventuellement associée à une perplexité anxieuse (confusion hypoactive).

Le début brutal ou rapidement progressif des troubles ainsi que leur fluctuation sur 24 heures avec recrudescence vespérale sont caractéristiques de la confusion mentale.

L’élément central du syndrome confusionnel est l’altération des processus attentionnels. C’est cette altération qui permet de rendre compte de la fluctuation des performances, des perturbations cognitives, des troubles perceptifs. Dans des formes a minima, les troubles attentionnels peuvent être manifestes sans trouble de la vigilance.

La fluctuation des troubles est particulièrement piégeante car elle nécessite de réexaminer le patient ou de disposer d’observations à différents moments de la journée. Les signes cliniques de la confusion peuvent donc varier au cours de la journée chez un même malade avec alternance de phases de somnolence et de vigilance normale, d’apathie ou d’agitation.

L’outil de référence pour le diagnostic de confusion mentale est le DSM-IV (voir les critères indiqués dans le tableau 10.1).

 Plusieurs éléments permettant de différencier confusion mentale et démence sont rapportés dans le tableau 10.2. Toutefois, la confusion mentale peut survenir chez un malade dément dont le cerveau est plus vulnérable que celui d’une personne du même âge indemne de démence. Le diagnostic différentiel entre confusion et maladie mentale repose sur la connaissance des antécédents et l’anamnèse ainsi que sur la fluctuation des troubles de la conscience. En l’absence d’information pertinente sur le mode d’installation des troubles, il faut, dans le contexte de l’urgence, toujours considérer le patient comme confus plutôt que dément pour avoir une démarche active de bilan et de prise en charge. A posteriori, la réversibilité des troubles permet de retenir le diagnostic de confusion mentale.

B Démarche médicale étiologique

La confusion mentale du sujet âgé est le plus souvent multifactorielle associant des facteurs de vulnérabilité et des facteurs déclenchants (tableau 10.3).

L’interrogatoire recherche avant tout des informations sur l’état antérieur du patient. Devant un malade en complète désorganisation cérébrale, il faut s’enquérir auprès des proches de son état antérieur et rechercher l’existence de troubles de la mémoire et de l’orientation depuis quelques semaines ou mois et un éventuel antécédent de confusion par exemple au décours d’une intervention chirurgicale passée. Un contact avec le médecin traitant est souvent utile notamment pour déterminer les antécédents du patient ainsi que ses traitements et les éventuels problèmes récents. De même une enquête médicamenteuse recherchant l’introduction récente ou l’arrêt de médicaments en particulier de psychotropes auprès du pharmacien est impérative.

La recherche d’une cause médicamenteuse ou toxique est systématique (tableaux 10.4 et 10.5) : benzodiazépines, anticholinergiques, diurétiques, hypoglycémiants, alcool, CO… en faisant rapporter les ordonnances et les boîtes retrouvées dans l’armoire à pharmacie et selon les circonstances particulières (chauffage défectueux). Il faut aussi chercher l’existence d’une ou de plusieurs chutes récentes tout particulièrement si le malade est traité au long cours par anticoagulants. Un événement sociofamilial peut avoir un effet déclenchant : déménagement, entrée en institution, admission à l’hôpital, deuil récent.

Le plus souvent, les causes sont intriquées : un deuil suivi de la prise d’anxiolytiques ; une fracture d’un membre suivie d’une hospitalisation, de douleurs, d’une anesthésie…

L’examen clinique doit être complet, à la recherche d’une pathologie déclenchante : douleur focalisée, déshydratation, infection respiratoire, infarctus du myocarde, trouble du rythme, insuffisance cardiaque, ischémie aiguë, déficit neurologique… La recherche de traumatismes sera attentive. L’examen abdominal et la réalisation d’un toucher rectal doivent être systématiques ainsi que la recherche d’un globe vésical au mieux à l’aide d’un échographe utilisable au lit du malade (BladderScan®). Il faut aussi évaluer les capacités d’orientation et les capacités attentionnelles du patient et sécuriser son environnement.

Les examens complémentaires doivent se limiter à l’essentiel chez un patient confus les transports, les attentes dans les couloirs, les changements de lieux répétés étant sources d’une majoration des symptômes et d’une anxiété.

Examens complémentaires de première intention :

  • ionogramme sanguin, urée, créatinine avec estimation de la clairance de la créatinine, calcémie, glycémie capillaire, troponine, vérification de l’hémostase si traitement anticoagulant par exemple ;

  • NFS, CRP ;

  • bandelette urinaire (leucocytes, nitrites) ;

  • ECG.

L’imagerie cérébrale (TDM non injectée de première intention) ne doit pas être pratiquée de façon systématique.

Elle est recommandée :

  • en cas de signes de localisation neurologique ;

  • de suspicion d’hémorragie méningée ;

  • de traumatisme crânien même mineur ;

  • si l’ensemble du bilan de première intention est négatif pour rechercher un AVC ou un hématome cérébral ou sous-dural, surtout si le patient est traité par anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires.

L’électroencéphalogramme est recommandé en seconde intention pour rechercher une comitialité (état de mal épileptique non convulsif, crise partielle complexe).

Un examen du LCR peut être réalisé en cas de signes d’appel : fièvre sans cause infectieuse rapidement mise en évidence et/ou associée à des signes méningés.
 

C Prise en charge de la confusion mentale
 

1 Indications de l’hospitalisation

L’hospitalisation s’impose en urgence en cas :

  • d’état clinique menaçant le pronostic vital ou fonctionnel ;

  • de dangerosité du patient pour lui-même ou son entourage ;

  • de difficultés à réaliser les examens complémentaires nécessaires ;

  • de la nécessité d’une surveillance médicalisée pluriquotidienne suite à l’arrêt d’un traitement potentiellement responsable de confusion.

Elle est proposée secondairement si :

  • les premières mesures diagnostiques et thérapeutiques mises en œuvre sur le lieu de vie (EHPAD ou domicile) se sont avérées inefficaces ;

  • le patient ne s’hydrate et/ou ne s’alimente plus suffisamment, l’entourage professionnel et/ou familial ne permet plus de garantir la qualité des soins.


• 2 Traiter les symptômes propres de l’état confusionnel

Dans tous les cas, les mesures non médicamenteuses sont nécessaires et entreprises de première intention associées au traitement de la ou des causes de la confusion mentale.

Si ces mesures sont inefficaces, en cas d’agitation psychomotrice et/ou d’onirisme mal toléré par ses effets anxiogènes, il est licite de calmer le malade si la situation met le patient ou l’entourage en danger. Il est fondamental de bien surveiller le patient et sa vigilance, en raison du risque de sédation excessive, notamment en cas de fluctuations de la vigilance liées à la confusion. Les 2 principales classes médicamenteuses utilisées sont les neuroleptiques et les benzodiazépines (voir ci-dessous).

 

- a Mesures non médicamenteuses

Le comportement verbal et non verbal des soignants est fondamental pour favoriser l’apaisement du patient.

  • Lieu approprié et adapté pour éviter le risque de fugue.

  • Éclairer la chambre et éviter l’obscurité totale durant la nuit.

  • Pas de contention physique en première intention.

  • Préserver la communication : prêter attention aux messages non verbaux (mimiques, gestes, etc.).

  • Maintenir le plus possible les appareils auditifs et visuels.

  • Éviter l’isolement.

  • Ne pas maintenir le patient alité et favoriser sa mobilisation.

  • Favoriser la présence de la famille et/ou de l’entourage proche.

  • Évaluer le rapport bénéfice/risque de tous les actes invasifs.

  • Préférer la pose d’un cathéter veineux obturé à une perfusion « garde-veine ».

La contention physique doit se limiter :

  • aux situations d’urgence médicale après avoir tenté toutes les solutions alternatives ;

  • afin de permettre les investigations et les traitements nécessaires ;

  • tant que le patient est dangereux pour lui-même ou pour autrui.

L’entourage doit être informé du diagnostic et du pronostic de réversibilité probable.

 

- b Indications de la sédation médicamenteuse

La sédation médicamenteuse doit être réservée aux cas d’agitation persistante malgré la prise en charge non médicamenteuse lorsque le patient demeure dangereux pour lui-même ou pour son entourage. Elle est aussi indiquée si l’examen clinique est impossible et/ou pour permettre la réalisation d’examens complémentaires indispensables.

  • En cas d’agitation sévère avec anxiété prédominante utilisation de benzodiazépine ayant un pic d’action rapide et une demi-vie courte (exemple : alprazolam, lorazépam).

  • En cas d’agitation sévère associée à des troubles productifs (hallucinations, délire) : antipsychotique atypique adapté au profil du patient (exemple : rispéridone, olanzapine).

Le traitement médicamenteux est destiné à traiter ponctuellement les symptômes gênants (anxiété majeure ou agitation sévère) pour le patient et son entourage. Il faut :

  • privilégier une monothérapie ;

  • choisir un produit à demi-vie courte (24 à 48 h maximum) ;

  • démarrer avec une dose inférieure à celle préconisée chez l’adulte d’âge moyen ;

  • évaluer l’effet dès la première prise et toujours avant de renouveler la prescription ;

  • réévaluer l’indication pluriquotidiennement ;

  • arrêter dès le contrôle des symptômes gênants ;

  • préférer les formes buvables et orodispersibles ;

  • vérifier auprès des soignants les données de l’agitation au cours de la journée en particulier l’analyse du sommeil.


• 3 Le traitement de la cause est le principal traitement de la confusion mentale

Le pronostic de l’état confusionnel dépend du pronostic de l’affection causale.

  • Correction d’une déshydratation, d’un trouble métabolique, d’une infection, etc.

  • Traitement de la douleur.

  • Suppression d’un médicament potentiellement responsable.

Lorsque l’état confusionnel est lié à une succession d’événements traumatisants (fracture, hospitalisation, anesthésie, cambriolage, anxiolytiques) la récupération est souvent plus longue. Il faut savoir attendre que les vagues émotionnelles se calment. L’attitude compréhensive des soignants et de l’entourage est le meilleur atout pour le malade.


• 4 Le suivi des patients après un épisode de confusion mentale

La survenue d’un épisode de confusion traduit un certain degré de vulnérabilité cérébrale, surtout si le facteur déclenchant était mineur.

Lorsque la confusion régresse et que l’état cognitif de la personne s’améliore, il est nécessaire de réévaluer ses fonctions cognitives par un test comme le MMSE, afin de servir de référence. La régression de la confusion mentale est parfois lente (20 % des états confusionnels perdurent plus de 6 mois après leur début). En pratique il est souvent utile que ces patients soient admis secondairement dans des services de soins de suite et de réadaptation pour suivre leur récupération cognitive et programmer leur réinsertion au domicile (ou en institution si le patient y vivait avant l’admission). Souvent, les personnes âgées atteintes de confusion ont perdu de leur indépendance fonctionnelle et il faut alors renforcer l’aide au domicile.

Il est conseillé de suivre ces patients sur le plan cognitif, même si la régression de la confusion mentale est complète, par exemple au moyen d’une consultation avec évaluation cognitive 6 à 9 mois environ après l’épisode. L’amnésie de ce qui s’est passé durant l’épisode confusionnel est habituelle et ne doit pas être considérée comme un trouble de la mémoire.

Si la récupération est incomplète et qu’il persiste une altération cognitive à distance (> 6 mois) de l’épisode de confusion, on s’interroge sur l’hypothèse d’un syndrome démentiel latent. Dans ces situations, il s’agit le plus souvent d’une démence préexistante à l’épisode de confusion mentale mais qui n’était pas diagnostiquée ou identifiée.

Fiche de révision ECN

Définition

La confusion mentale correspond à une dysfonction cérébrale aiguë et réversible.

Elle est secondaire à une cause organique, métabolique, toxique ou psychologique.

Elle associe des troubles cognitifs, des troubles attentionnels, voire de la vigilance et des troubles psychiatriques.
 

Affirmer la confusion mentale

  • Mode d’installation aigu.

  • Troubles cognitifs : troubles de la mémoire à court terme, de l’attention et du langage.

  • Troubles de la vigilance, fluctuants.

  • Troubles psychiatriques : agitation anxieuse, délire, hallucinations.

  • Différencier la confusion mentale d’une démence.

  • Pathologie chronique, d’installation progressive.

  • Pas de trouble de la vigilance.

  • Mais un épisode de confusion mentale peut aussi survenir chez un patient atteint de démence.
     

Rechercher un facteur déclenchant

En se basant sur l’interrogatoire et le contexte, l’examen clinique et des examens simples : ionogramme sanguin, calcémie, créatinine, troponine, NFS, CRP, glycémie capillaire et l’ECG.

D’autres examens utiles sont réalisés en fonction des données obtenues : scanner cérébral, EEG, ponction lombaire, notamment.

Les principaux facteurs déclenchants sont :

  • médicaments anticholinergiques ou autres, toxiques ;

  • infections ;

  • troubles métaboliques ;

  • troubles neurologiques ou psychiatriques ;

  • syndromes coronaires aigus, insuffisance cardiaque aiguë ;

  • généraux (douleurs, occlusion, contention…) ;

  • intervention chirurgicale.
     

Rechercher un ou plusieurs facteurs de vulnérabilité

La survenue d’une confusion mentale traduit souvent une vulnérabilité cérébrale sous-jacente et doit faire aussi rechercher l’existence de facteurs prédisposants :

  • démence ;

  • âge avancé ;

  • dépression ;

  • déficit sensoriel ;

  • pathologies multiples ;

  • polymédication ;

  • dénutrition.
     

Prise en charge de la confusion mentale

  • Toujours correction des causes : facteurs déclenchants et facteurs de vulnérabilité modifiables.

  • Souvent hospitalisation : elle est discutée en fonction du contexte (possibilité de réaliser un bilan étiologique et un traitement approprié).

  • Parfois traitement médicamenteux sédatif : il n’est pas systématique. C’est un traitement de courte durée visant à contrôler ponctuellement les symptômes gênants. Si l’indication est retenue, faire appel aux benzodiazépines d’action courte si l’anxiété prédomine, ou bien aux neuroleptiques en cas d’hallucinations ou de délire.

  • Rarement contention : elle peut être utilisée ponctuellement si le patient est dangereux pour lui ou pour autrui et/ou pour permettre la mise en œuvre du traitement étiologique.

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